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Demande de dosimètre.

renseignement demande de dosimètre (pdf)

Nom, Prénom: sexe: M F

Date de naissance (jj/mm/aaaa) :

Lieu de naissance :

Nationalité :

Numéro de registre national :--

Le numéro de registre national se trouve soit au verso de la carte d'identité, soit sur la carte SIS
Il se compose de 3 parties:
   1) une série de 6 chiffres correspondant à la date de naissance inversées(AAMMJJ)
   2) une série de 3 chiffres
   3) une série de 2 chiffres
Pour ceux qui n'ont pas de numéro de registre national, complétez avec des 0. (000000-000-00)

Adresse :
     Rue : Num : Bte :
     Code postal : Localité :

     Téléphone (Bur.) :
     Mail (Bur.):

Fonction :
     Etudiant
     Médecin
     Infirmier(e)
     Chercheur,Doctorant
     Technicien
     Autre (à préciser) :

Campus :
Service  :

Matricule (chez employeur ou étudiants):

Employeur :
     ULB
     Institut BORDET:
                         -ULB
                         -Inst. Bordet
                         -Centre des tumeurs
     CHU St-Pierre
     CHU Brugmann
     H.U.D.E.R.F.
     Hôpital Erasme
     C.P.A.S.B.
     HOPITAL FRANCAIS
     POLYCLINIQUE DU LOTHIER
      Société d'interim : durée Probable :
                         Assist Interim
                         Express Medical Interim
                         Iso Interim
                         Reflex interim
                         Autre
     Autre :

Remarque (extrémités,...):